Крупный российский патолог академик И.В. Давыдовский известен не только достижениями в области своей основной специальности, но и тем, что в числе первых отечественных патоморфологов пристально изучал проблемы геронтологии. Будучи выдающимся ученым и превосходным организатором, Ипполит Васильевич создал в Институте морфологии человека АМН СССР лабораторию патологии старости, которой руководил почти до конца своей жизни. Предлагаемая обзорная статья посвящена трудам И.В. Давыдовского в области геронтологии и гериатрии, представляющим собой заметную страницу в истории науки.

    Выдающийся отечественный патолог академик АМН СССР И.В. Давыдовский (1887-1968) исследовал различные проблемы общей и частной патологической анатомии. Общеизвестны его работы по сыпному тифу, сепсису, гнойно-резорбтивной лихорадке, патологии ран и атеросклероза, методологии в патологической анатомии. Наряду с этим, Ипполит Васильевич был искусным прозектором, мастером клинико-морфологических сопоставлений. Блестящим итогом его патологоанатомической деятельности явились капитальные руководства: "Патологическая анатомия и патогенез болезней человека", "Общая патология". Обширные знания, проблемный подход, оригинальность мышления и живость языка автора продолжают привлекать к этим книгам молодых врачей.

    Изучая патогенез заболеваний, Давыдовский пришел к выводу о том, что специфических механизмов, свойственных только какой-либо болезни, не существует, а в основе патологического процесса лежат физиологические механизмы, "извращённые" в условиях заболевания. С особой лёгкостью такие "извращения" возникают у пожилых и старых лиц. При этом, однако, нельзя ставить знака равенства между понятиями "болезнь" и "старение", "старость". Ипполит Васильевич первым из отечественных патологов занялся биологией старения организма. На базе Института морфологии человека АМН СССР он организовал лабораторию патологии старости, которую возглавлял до 1965 года. Именно здесь им была написана уникальная монография "Геронтология" [4], опубликованная 35 лет назад, подводящая итоги многочисленных исследований по общей геронтологии (биологии старения), частной (системно-органной) геронтологии и гериатрии (болезней старости). С тех пор указанная наука, конечно, значительно продвинулась вперед, но до сих пор многие положения, выдвинутые или отраженные в книге Давыдовского, весьма актуальны, дают повод для размышлений и стимулируют научный поиск.

    Первые свои научные работы по проблемам старения и старческой патологии Ипполит Васильевич опубликовал в 40-х гг. прошлого века. Позднее он все глубже проникал во всевозможные разделы геронтологии и собирал почти исчерпывающую литературную информацию. Поиск публикаций, особенно иностранных, был в 50-60-е годы делом трудным не только из-за отсутствия глобальных информационных сетей и компьютеров, но подчас и в силу ограничений идеологического или политического свойства. Тем не менее, Давыдовскому удалось создать обстоятельный обзор литературы по геронтологии, привести в сравнительном аспекте важнейшие статистические данные и, опираясь на уже существующие концепции, выдвинуть оригинальные формулировки и идеи. Кропотливо собирая информацию, осмысливая богатейшие собственные данные, Ипполит Васильевич так же, как и в патологической анатомии, искал решения не всегда только как "узкий исследователь", видящий частный вопрос, но и как ученый медико-философского типа с широким биологическим подходом. Приведем лишь одну цитату, иллюстрирующую сказанное: "...старость как детерминированный процесс в общем развитии индивидуума имеет свой характерный для неё онтологический статус, т.е. объективный закон бытия. Этот закон имеет бесчисленное количество индивидуальных преломлений...[4, с. 30].

    Разделяя понятия "старость" и "старение", Давыдовский подтверждал известную точку зрения на то, что никаких определённых дат наступления старости нет, и что биологический и календарный возраст человека часто не совпадают. Развивая идеи И.И. Мечникова, он указывал, что детерминация старости охватывает (на уровне индивидуума) весь организм и является, таким образом, целостной. Однако старение по Давыдовскому развивается и волнообразно по времени, и неравномерно по органной локализации. Детерминация сказывается на качественных сторонах в процессе старения, связанных с реактивностью и наследственностью. В то же время, указывал Ипполит Васильевич, в геронтологии мы встречаем синтез самодетерминации и "внешней причинной детерминации". Такая ситуация, по его мнению, позволяет в известной мере влиять на ход старения.

    Много внимания Давыдовский уделял изменениям взаимосвязей структуры и функции тканей в позднем возрасте. Он рассматривал эти изменения как результат старения самой структуры. При этом делался вывод о том, что нарастание энтропии (здесь: в смысле "регресса") - это целый комплекс разнонаправленных процессов "де- и регенерации, гидролиза и синтеза, гибели и ауторепродукции". И всё это имеет бесчисленные индивидуальные варианты. Ипполит Васильевич постепенно, аргументированно и искусно подводил читателей к мысли о том, насколько трудно, быть может, невозможно дать всеобъемлющие и исчерпывающие определения понятиям "старость" и "старение".

    Он сформулировал несколько собственных определений, часть которых заслуживает цитирования: "Старость подразумевает ограничение и самоограничение жизненных отправлений, т.е. гипобиоз. Она характеризуется...пониженной устойчивостью структур к внешним воздействиям, возрастающей дегенерацией белков тела...", "Старость - это...результат возрастной инволюции. Болезнь безотносительна к возрасту. Старость неизбежна ; болезнь...лишь возможна, часто случайна. Старость необратима и неуклонно прогрессирует; болезнь в принципе обратима" [4, (стр. 34-35]. Нетрудно увидеть сходство с этими определениями у тех формулировок, которые появились в отечественных и иностранных энциклопедических справочниках спустя 20 лет и более: Старость: " - заключительный период жизни, характеризующийся ограничением приспособительных возможностей организма и морфологическими изменениями в различных системах и органах" [8, стр. 147]; " - постепенное развитие структурных изменений, не обусловленных предшествовавшими болезнями или травмами, и увеличивающих со временем вероятность наступления смерти" [10, стр. 17].

    К проблемам осмысления и определения понятий "старости" и "старения" Давыдовский возвращался много раз. В частности, это происходило при анализе им геронтологических теорий. Ипполит Васильевич стал первым российским патологом, кто суммировал и критически рассмотрел около 200 различных теорий старения организма, накопившихся к 60-м годам прошлого столетия. Какая-то часть из этих теорий не были в строгом смысле слова этиологическими и отвечали не столько на вопрос "почему", сколько на вопрос "как".

    Конечно, мы не сможем здесь отразить весь подробный анализ указанных концепций, скрупулёзно проведенный Давыдовским в его монографии [4]. Многие исследователи делали это с разным успехом до и после Ипполита Васильевича. Из числа последних попыток нам представляется особенно удачной аналитическая сводка В.Н. Анисимова и М.В. Соловьёва [2], в которой авторам в развитие достижений Давыдовского удалось "расставить по полочкам" важнейшие геронтологические теории, осуществив смысловую и хронологическую периодизацию истории геронтологии. Ниже мы коснёмся лишь тех концепций, которые были в своё время рассмотрены Давыдовским и получили дальнейшее развитие в наши дни.

    Во многих из "старых" теорий геронтогенеза ведущее место отводилось интоксикации, т.е. подавлению нормальных метаболических процессов в тканях какими-то вредоносными аутогенными продуктами. Последние в частности могли производиться микробной аутофлорой толстого кишечника и (или) быть результатом молекулярной "деформации" белков, нуклеиновых кислот и мукополисахаридов при старческом варианте нормального метаболизма. Таким образом, в этих теориях преобладала идея некоего "самоотравления", идея биохимической детерминации старости.

    Действительно, и это подчеркивал еще И.И. Мечников, в микробном "оркестре" толстой кишки у старых лиц часто отсутствует энтерококк, снижается содержание молочнокислых бактерий, появляются гнилостные формы типа клостридий (по мнению Ильи Ильича, в последние годы жизни он сам страдал от продуктов Clostridium butyricum). Сейчас известно, что в нормальном кишечнике взрослого человека обитает около 1014 бактерий. В единицах массы это количество измеряется многими сотнями граммов, обычно превышающими один килограмм. Понятно, что Мечников, а позднее и Давыдовский, не могли совсем не замечать возрастные сдвиги в таком "океане аутофлоры". Кроме того, было издавна известно, что у долгожителей, особенно из высокогорных регионов, потребляющих много молочных и кисломолочных продуктов, таких изменений нет. Все это даже дало повод Мечникову придти к следующему заключению : "Моя относительная долговечность зависит не от семейного предрасположения (мой отец умер на 68-м году, мать на 66-м году, старшая сестра на 65-м, старший брат в 45 лет, второй брат в 50 лет, третий брат на 57-м году). Я никогда не знал моих дедов. То, что я дожил до 70 лет в сравнительно удовлетворительном состоянии, я приписываю своей гигиене : более 18 лет я не ем ничего сырого, по возможности засеваю кишки молочнокислыми бактериями. (Е) Когда макробиотика сделается более совершенной, когда хорошая кишечная флора будет засеваться, начиная со времени отнятия детей от груди, то нормальный срок жизни значительно продлится..." [5, стр. 176-177].

    Мечниковская теория "интестинальной аутоинтоксикации" была поддержана в большом количестве зарубежных работ, опубликованных в первой половине 20-го века. Однако Давыдовский был одним из первых, кто подверг её критике. Он считал, что в этой теории центр тяжести переносится только на обменные процессы, создающие геронтогенные токсины. По мнению Ипполита Васильевича, попытки "нормализации" кишечной микрофлоры принесли скромные результаты. Он также полагал, что дисбактериозы толстой кишки даже в сочетании с запорами не препятствуют долголетию. Отсюда делался вывод, что старческие "сдвиги" в микрофлоре толстой кишки являются производными возрастной дисфункции (дискинезии) этой части пищеварительной системы. Кроме того, Давыдовский считал, что взгляды Мечникова предопределили возникновение более поздней "химической теории старости", в которой в качестве основы выдвигались вышеназванные макромолекулярные деформации белков и мукополисахаридов. Здесь нет возможности рассмотреть эту более позднюю концепцию. Важнее подчеркнуть её инициирующую роль в развитии целого ряда современных позиций.

    "Химическая теория" в какой-то мере явилась предтечей разработок некоторых молекулярных механизмов старения, в частности свободнорадикальной теории, разработчиком которой в нашей стране был Н.М. Эммануэль [6]. Сейчас уже является общепризнанным наличие в организме человека цепных реакций - специфических процессов, в ходе которых формируются промежуточные активные частицы - свободные радикалы. С участием последних в организме протекают многие биохимические процессы. Было показано, что при старении частота ошибок в метаболических процессах (копировании ДНК, синтезе белков и др.) является следствием ошибок в передаче информации от одной макромолекулы к другой. В качестве ещё одного источника ошибок стали признавать реакции свободнорадикального окисления макромолекул [6], имеющие значительную разрушительную силу. Но, как показали работы Н.М. Эммануэля и его школы, всему этому препятствуют антиоксиданты, выполняющие в организме роль сохраняющих, в том числе геропротекторных субстанций.

    Давыдовский неоднократно, хотя и вскользь указывал на возможность существования генетических и молекулярных механизмов старения. В его время высказывались лишь весьма общие предположения. Значительно позднее появились популяционно-генетическая концепция старения, сведения о генах гибели и долголетия, а также о роли специфических хромосом, соматических мутаций, степени метилирования и репараций ДНК, гликозилирования белков, данные об изменениях структуры и функции генов, в том числе "генов апоптоза" [3], "генов старения" [7,9].

    Большой вклад внёс И.В. Давыдовский в развитие частной (системно-органной) геронтологии и гериартрии (болезней старости). Будучи в основе своей клиническим патологом, он излагал собственные данные и сведения, почерпнутые из литературы, по тем принципам, которые приняты в патологической анатомии. Информацию, обобщенную им в этом разделе геронтологии, передать полностью здесь, конечно, невозможно. Мы сосредоточимся на главных положениях.

    Серьёзные структурные изменения претерпевает головной мозг старого человека. Это проявляется, прежде всего, в атрофии коры, начинающейся с лобных долей и распространяющейся на извилины большого мозга. Расширение желудочков, при отсутствии переполнения их ликвором, а также некоторое помутнение мозговых оболочек - тоже частые находки. Микроскопия регистрирует уменьшение количества нейронов, особенно в 3-ей и 5-ой зонах коры. Падает объем подкорковых образований (зубчатого ядра и др.), снижается содержание клеток Пуркинье. "Старческий хроматолиз" проявляется в исчезновении тигроидного вещества, т.е. гранул Ниссля, содержащих РНК и состоящих из цистерн шероховатой эндоплазматической сети и групп свободных рибосом. Непостоянным признаком считается липохроматоз нейронов. В число явлений (но не болезней), документирующих, (сопровождающих) иногда старение центральной нервной системы, Давыдовский вносит первичные деменции, особенно болезнь Альцгеймера. Патогенез и морфологические варианты этого заболевания в настоящее время весьма детально изучены [4].

    К числу старческих изменений глаза Ипполит Васильевич относит катаракту, очаговые утолщения и липидоз роговицы, глаукому и миопатии века. Он также указывает, что типичным страданием позднего возраста является глухота, связанная в основном с возрастными изменениями внутреннего уха и секреции лабиринта. После указанных изменений прогрессирует дегенерация клеток спирального ганглия, иннервирующего кортиев орган. Здесь, правда, в последние годы акцент переносится больше на процессы, происходящие не в кортиевом органе, а в головном мозге.

    В исследованиях Давыдовского возрастные "сдвиги" в сердечно-сосудистой системе занимают одно из центральных мест. Ипполит Васильевич и его сотрудники подтвердили прежние сведения о некотором расширении полостей и отверстий сердца у старых лиц, появлении очагов склероза и гиалиноза в эндокарде (особенно в левом предсердии), небольшой атрофии волокон миокарда с признаками их "гликогеновой дегенерации", снижением содержания в этих волокнах АТФ и креатинфосфата. Ипполит Васильевич не исключал возможных последствий таких изменений в миокарде в виде "полиморфизма электрокардиограммы", в частности, наличия экстрасистолий, асистолий, аритмий, тахикардий и даже фибрилляций. Кроме того, у стариков было зафиксировано достоверное увеличение массы жирового депо сердца, особенно при общем ожирении, и получены статистически обработанные данные о некотором повышении систолического и диастолического давления крови (в пределах 160-170 и 80-90 мм ртутного столба). Давыдовский приводил также весьма важные сведения об извитости и легком расширении височных, лучевых и коронарных артерий. В отношении последних это имело дифференциально-диагностическое значение, поскольку сочетание атрофии миокарда, появления в кардиомиоцитах гранул липофусцина (в глубокой старости) и извитости коронарных артерий является не только геронтологическим маркером, но и общеизвестным признаком кахексии. И было важно установить геронтологический характер таких явлений, обнаруживаемых на вскрытиях лиц, умерших в возрасте 80-85 лет и позже.

    Говоря о возрастных изменениях в кровеносных сосудах, Ипполит Васильевич подчеркивал наличие гипертрофии интимы артерий, изменения функциональной активности эндотелия, падение эластичности, аномалии гистохимических показателей внутренней и средней оболочек. В этой связи Давыдовский писал : "Здесь же возникает и принципиальный вопрос: не следует ли возрастные изменения в артериальной системе и атеросклероз рассматривать как по существу своему е д и н ы й процесс ?" [4, стр. 128]. И далее он отвечает на этот вопрос в том смысле, что "брадитрофность" артерий, нарастающая в связи с возрастным увеличением массы балластных материалов, а также декомпенсация системы фибринолиза играют решающую роль "при переходе возрастного склероза артерий в атеросклероз". В настоящее время такая концепция решительно оставлена. Общепризнан факт, что атеросклероз - болезнь, а не геронтологический (физиологический) процесс. Этиология и патогенез этой чуть ли не самой распространенной болезни человека продолжают быть предметом активных дискуссий [7,9].

    Если в дыхательной системе у старых лиц изменения, по мнению Давыдовского, не столь многочисленны и значительны (сенильная эмфизема, снижение общей ёмкости лёгких, атрофические явления в верхних дыхательных путях), то в пищеварительном тракте они разнообразнее и ярче. Речь идет о возрастном снижении секреции слюнных желез, вплоть до развития сухости во рту, о заметном морфофункциональном регрессе зубов (геродонтии) и жевательного аппарата. Изменения зубов выражаются в их пожелтении за счет отложения липохромов, сужении каналов пульпы, вторичном отложении извести в дентин. Иногда бывает резкой концентрическая атрофия нижней челюсти и эксцентрическая атрофия верхней челюсти. При этом могут сильно изменяться черты лица старого человека.

    В связи с "кифотическими" процессами в позвоночнике пищевод подвергается смещению и удлинению. Атония мускулатуры этого органа сопровождается явлениями дисфагии, расширением нижней части, особенно диафрагмального отверстия. В свою очередь, это нередко приводит к хиатальным грыжам, дивертикулёзу, эзофагиту и, добавим сведения Давыдовского, к формированию Барретова пищевода [1]. Желудок старых лиц, занимая более горизонтальное положение, чем в молодости, уменьшен, обнаруживает снижение кислотности (ахлоргидрию) желудочного сока, атрофические и склеротические процессы в стенке.

    Ипполит Васильевич отмечал также заметные возрастные атрофические явления в поджелудочной железе и печени. Панкреатические изменения выражаются, главным образом, в атрофии экзокринной части органа и снижении функциональных возможностей инсулярного аппарата. Печень после 70 лет может убывать в массе на 150-200 г. Но здесь отмечаются большие индивидуальные колебания, связанные с тем или иным содержанием жира в гепатоцитах. Удлинение, дивертикулёз и полипоз дополняют палитру возрастных изменений в толстом кишечнике, в числе которых оказываются также снижение функций переваривания и всасывания на фоне вышеупомянутых "сдвигов" в микробной аутофлоре.

    Одними из наиболее ярких геронтологических процессов являются изменения в железах внутренней секреции и в половых органах. Давыдовский детально их описывал. Его наблюдения в этой области сохраняют актуальность. Говоря об ослаблении сперматогенеза у стариков, Ипполит Васильевич в то же время подчёркивал, что речь идет о качественных, но не количественных изменениях: "У половины мужчин старше 70 лет сперматогенез продолжается при обычном количестве аномальных сперматозоидов. Около 75% мужчин в возрасте 71-90 лет имеют libido, из них 60% потентны." [4, стр. 153]. При этом подчеркивались: значение брачной жизни в развитии и длительности половых отношений, а также снижение репродуктивных возможностей мужчин после 70 лет. Далее Давыдовский указывал, что в связи с увеличением пожилых контингентов в населении и высокой частотой находок возрастных гиперпластических изменений одним из центральных органов в "мужской гериартрии" стала простата. Действительно, широко известно, что доброкачественная (нодулярная) гиперплазия этого органа встречается более, чем у половины мужчин 60-69 лет. Не является редкостью и рак предстательной железы [7]. Механизмы развития этих заболеваний на основе старческих процессов в организме и половой системе мужчин продолжают интенсивно исследовать. Говоря о геронтологических изменениях у женщин, Ипполит Васильевич уделяет внимание атрофии, дегенеративным и склеротическим явлениям в яичниках и матке, но не затрагивает связи указанных изменений с частотой возникновения лейомиом (фибромиом) матки. По-видимому, в то время вопрос еще не рассматривался под таким углом зрения.

    Из других процессов, свойственных позднему возрасту, Давыдовский подробно описывает старческий остеопороз, атрофию скелетных мышц, сухость, дряблость и атрофию кожи, появление в ней пигментных пятен (начиная с тыльных поверхностей кистей), родинок, мелких сенильных ангиом и др. У нас нет возможности остановиться на этом детально. Полезнее коснуться работ Ипполит Васильевича в области гериартрии.

    Давыдовский указывал, что безболезненной старости "реально не существует". Недуги позднего возраста представляют собой, по его выражению, геронтобиоз или "старческую патергию". Действительно, некоторые болезни старых лиц непосредственно "вырастают" из возрастных изменений. И этим они отличаются от болезней молодого и среднего возраста. Здесь, правда, предупреждает Ипполит Васильевич, легко впасть в заблуждение и смешать некоторые признаки старения и признаки болезни. И сам впадает в такое заблуждение, расценивая атеросклероз как "одно из наиболее типичных проявлений самой старости" [4, стр. 194], о чем мы уже говорили. Характеризуя в целом нозологию старости, Давыдовский вначале отмечает, что геронтологическая часть статистики заболеваемости и смертности человека, в общем, совпадает с "общей" статистикой. К числу особенностей страдания старого человека он относит склонность к изолированным и медленно нарастающим, подчас латентным процессам, которые сплошь и рядом бывают хроническими, автономными и множественными (по 3-5 заболеваний и больше). Весьма характерным финальным и фатальным завершением является какая-либо острая инфекция, чаще всего в форме очаговой пневмонии.

    Занимаясь гериатрией, Ипполит Васильевич изучал, прежде всего, патологическую анатомию болезней старческого возраста. Это понятно. В этом прослеживается влияние его основной профессии. Мы опускаем обширную и богатую информацию о патоморфологии болезней многих органов и систем у лиц старших возрастных групп. Подчеркивая то обстоятельство, что старость - это "жизнь в настоящем с большим грузом прошлого", Давыдовский, вместе с тем, указывал и на то, что проблема долголетия не составляет лишь одну медицинскую проблему. Много внимания в своей исследовательской деятельности он уделял также социальным геронтологическим аспектам. Однако рассмотрение этих аспектов выходит за рамки тех задач, которые определены в этой работе.

    Таким образом, становится очевидным большой вклад академика И.В. Давыдовского в развитие геронтологии и гериатрии как важной биомедицинской науки, во многом определивший ее настоящий "ренессанс".